법은 통과됐지만 돈은 어디로? 미국 보건외교의 딜레마

의회가 법을 만들고 대통령이 서명했다면, 그 돈은 당연히 쓰여야 한다. 하지만 미국에서는 더 이상 당연한 일이 아니다.

이달 초 미국 의회는 94억 달러 규모의 글로벌 보건 예산을 통과시켰다. 50개국 이상에서 HIV 치료, 아동 백신, 말라리아·결핵 프로그램에 쓰일 돈이다. 트럼프 행정부가 글로벌 보건 예산을 60% 이상 삭감하겠다고 공언했던 것을 고려하면 놀라운 결과다.

더 놀라운 것은 세부 내용이다. 공화당 의원들도 참여해 작성한 이 법안은 가족계획 사업에 5억2400만 달러를 배정했다. 행정부는 이 예산을 아예 없애려 했다. 전 세계 어린이의 절반 이상에게 백신을 제공하는 국제기구 Gavi에도 3억 달러가 배정됐다. 로버트 F. 케네디 주니어 보건장관이 공개적으로 반대했던 기구다.

작년의 교훈: 법이 있어도 돈은 없었다

하지만 법이 통과된다고 해서 돈이 실제로 쓰이는 것은 아니다. 작년이 그 증거다.

작년에도 의회는 수십억 달러의 글로벌 보건 예산을 승인했다. 그런데 행정부는 그 돈의 3분의 1 이상을 아예 쓰지 않았다. 글로벌개발센터의 분석에 따르면, 미국의 글로벌 보건 지출은 3분의 1 이상 감소했다. 글로벌 보건 프로그램에 쓰여야 할 돈 일부는 백악관 예산실장의 경호비로 사용되기도 했다.

가장 타격을 받은 곳은 글로벌펀드다. 100개국 이상에서 HIV, 결핵, 말라리아 프로그램을 지원하는 이 국제기구에 미국은 2023년부터 2025년까지 60억 달러를 지원하기로 약속했다. 의회도 예산을 승인했다.

하지만 2025년 중반까지 실제로 전달된 돈은 60억 달러의 3분의 1도 안 됐다. 미국의 불이행으로 자금 부족에 직면한 글로벌펀드는 이미 승인한 생명구조 프로그램에서 14억 달러를 삭감해야 했다.

결과는 참혹했다. 결핵 발생률이 세계 최고 수준인 레소토에서는 클리닉들이 문을 닫았다. 한 환자는 아홉 군데 HIV·결핵 클리닉을 찾아다닌 끝에 겨우 문을 연 곳 하나를 찾을 수 있었다고 현지 구호활동가가 증언했다.

이번엔 다를까: 의회의 강력한 견제

헌법상 의회가 예산을 배정하면 행정부는 법에 따라 그 돈을 써야 한다. 하지만 작년에 행정부는 그냥 쓰지 않았고, 별다른 제재도 받지 않았다.

이번에는 의회가 강력하게 나서고 있다. 새 법은 말라리아, 모자보건, 결핵, 영양 분야에 구체적인 예산 하한선을 설정했다. 국무부가 의회에 지출 계획을 보고하고 글로벌펀드에 분기별로 자금을 지급하도록 하는 강력한 문구도 포함했다.

외국원조 법안을 추적하는 Aid on the Hill의 공동설립자 줄리안 와이스는 "이런 수준의 감시 요건은 이전에 없었다"고 말했다.

하지만 법만으로는 부족할 수 있다. HIV 옹호단체 AVAC은 작년 미집행 자금을 놓고 정부를 상대로 소송을 제기했지만, 아직 진행 중이다.

진짜 시험대는 의회가 자신들의 법을 강제할 수 있느냐다. AVAC의 미첼 워런 대표는 "작년에 의회는 대통령이 배정된 예산을 쓰도록 보장할 책임을 포기했다"며 "이번 의회가 다르게 행동할지는 열린 질문"이라고 말했다.

역량 부족이라는 현실적 장벽

더 근본적인 문제는 행정부의 집행 능력이다. USAID가 해체되기 전, 결핵 프로그램만 해도 워싱턴에 40명, 전 세계에 150명 등 총 200명 가까운 전담 직원이 24개국에서 연간 4억600만 달러를 관리했다. 지금은 국무부 직원 2명이 같은 업무를 맡고 있다고 프로그램 내부 사정을 아는 관계자가 전했다.

7억9500만 달러 규모의 대통령 말라리아 이니셔티브도 직원이 66명에서 5명으로 줄었다.

앞으로는 더 복잡해진다. 행정부의 '미국 우선 글로벌 헬스 전략'에 따라 기존의 원조단체와 협력하던 방식 대신 외국 정부와 직접 거래하는 방식으로 바뀌고 있다. 전문가들은 이런 방식에는 더 많은 전문 인력이 필요하다고 말한다.

행정부는 지금까지 16개의 이런 거래를 체결했지만, 의회가 방금 예산을 배정한 핵심 분야들은 포함되지 않았다. 행정부가 없애려 했던 가족계획 사업이 5억2400만 달러를 받은 것이 대표적이다.

와이스는 "쓰이지 않고 남는 돈이 많을 것"이라고 회의적으로 전망했다.