米国の保健外交、議会承認と実行のギャップが問う民主主義の実効性

米議会が94億ドルの国際保健予算を承認したが、トランプ政権が実際に執行するかは不透明。援助資金の政治化が世界の医療現場に与える影響を検証。

議会が法律で承認した予算を、政府が執行しない。これは民主主義国家では考えにくいシナリオですが、米国の国際保健援助では現実となっています。

今月、米議会はトランプ大統領の署名を得て、50カ国以上での保健事業に94億ドルを支出する法律を可決しました。HIV治療、小児ワクチン、マラリア・結核対策プログラムへの資金で、昨年とほぼ同水準です。

昨年の「未執行」が残した教訓

驚くべきは、この承認が実現したこと自体です。トランプ政権は昨年、USAIDを解体し、救命保健プログラムを凍結し、国際保健予算の60%以上の削減を提案していました。

議会は家族計画事業に5億2400万ドルを配分しましたが、政権は完全な資金停止を求めていました。世界の子どもの半数以上にワクチンを提供する国際組織Gaviには、ロバート・F・ケネディ・ジュニア保健長官の強い反対にもかかわらず3億ドルが承認されました。

しかし、昨年も議会は数十億ドルを承認していました。問題は、政権がその3分の1以上を執行しなかったことです。国際保健向け資金の一部は、ホワイトハウス予算局長の警備費に流用され、残りは未執行のまま放置されました。

グローバルファンドの事例が、この政策の人的コストを物語っています。100カ国以上でHIV、結核、マラリア対策を資金提供するこの国際機関に、米国は2023-25年で60億ドルの拠出を約束していました。

しかし実際に届いたのは3分の1未満。資金不足に直面したグローバルファンドは、既存の救命プログラムから14億ドルを削減せざるを得ませんでした。

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結核感染率が世界最高水準のレソトでは、診療所が相次いで閉鎖。ある患者は開いている診療所を見つけるまで、9つの HIV/結核クリニックを回らなければならなかったと、現地事情に詳しい援助関係者は証言しています。

今回の法律は、議会が政権に執行を強制しようとする試みです。マラリア、母子保健、結核、栄養分野に具体的な予算下限を設定し、国務省に対してより厳格な報告義務を課しています。

外国援助立法を追跡するAid on the Hillの共同創設者ジュリアン・ワイス氏によると、「これほど詳細な監視要件は前例がない」といいます。

しかし、法的拘束力だけでは不十分かもしれません。昨年も法律は存在していました。HIV擁護団体AVACは未執行資金について政府を提訴しましたが、訴訟は現在も継続中です。

真の課題は、執行する意志だけでなく能力にもあります。USAID解体前、結核プログラムだけで約200人の専任スタッフがいました（ワシントン40人、世界各地150人）。24カ国で年間4億600万ドルを管理していました。

現在、同じ業務を国務省の2人が監督しています。年間7億9500万ドルを管理する大統領マラリア・イニシアチブは、66人のスタッフから5人に削減されました。

政権の「アメリカ・ファースト・グローバル・ヘルス戦略」では、援助組織との協力を放棄し、外国政府との直接取引に移行する方針です。専門家によると、この手法はより専門的なスタッフを必要とするはずですが、現実は逆方向に進んでいます。

日本は米国に次ぐ世界第2位の国際保健援助国として、この状況から学ぶべき教訓があります。政権交代による援助政策の急激な変更は、長期的な信頼関係を損ない、現地パートナーとの協力基盤を脆弱化させるリスクを示しています。

日本のJICAや保健分野でのODAが、政治的変動に左右されない安定した援助として、国際社会での存在感を高める機会でもあります。